Maladie coeliaque et allergie au gluten

Voilà un article qu’il me tenait à coeur de rédiger depuis bien longtemps. A force d’entendre un peu partout la confusion entre allergie au gluten (abus de langage car c’est une allergie au blé), la sensibilité au gluten non coeliaque et la maladie coeliaque, il était grand temps de mettre un peu d’ordre dans tout ça.

Maladie cœliaque et “allergie au gluten” : de quoi parle-t-on vraiment ?

Très souvent dans les revues, le langage courant, les forums, les groupes Facebook et les sites non spécialisés de nombreuses personnes confondent allergies et intolérances. Le souci, c’est que mélanger les mots (allergie / maladie auto-immune/ intolérance au sens large) peut amener à mal comprendre les risques et à se tromper d’interlocuteur médical.

• Dans le langage courant, le terme « allergie au gluten » est fréquent…
• Mais d’un point de vue médical et scientifique, il n’existe pas d’allergie au gluten mais plutôt une allergie au blé (plusieurs protéines du blé).
• Alors que la maladie coeliaque est une maladie auto-immune déclenchée par l’ingestion de gluten chez des personnes génétiquement prédisposées.

Dans cet article, je vais donc essayer de vous aider à distinguer 3 cadres médicaux qui sont très souvent confondus :

• la maladie cœliaque est une maladie auto-immune liée à l’ingestion de gluten,
• l’allergie au blé est allergie alimentaire, parfois immédiate, parfois sévère,
• la sensibilité au gluten non cœliaque est une intolérance alimentaire non auto-immune dont le tableau est hétérogène, sans marqueurs spécifiques à l’heure actuelle mais bien réelle.

Les caractéristiques de la maladie cœliaque.

Une maladie auto-immune qui n’a rien « d’une mode ».

L’exposition au gluten chez les coeliaques active une réponse immunitaire qui altère la muqueuse intestinale. 

Selon l’AFDIAG (Association Française des Intolérants au Gluten), la maladie cœliaque pourrait toucher jusqu’à 1 personne sur 100 en Europe mais seules 10 à 20% des malades sont diagnostiqués. En effet, la maladie cœliaque peut être asymptomatique ou symptomatique.

On a souvent l’impression qu’il s’agit d’une nouvelle maladie à cause de la mode du sans gluten. Qui n’a jamais entendu quelqu’un dire « il y a 10 ans personne n’en parlait et maintenant tout le monde est malade ». Ce n’est pas juste. Sur le plan historique, le lien entre la consommation de blé/gluten et maladie coeliaque a été fortement mis en évidence par des observations au cours de périodes de restriction. 

Willem-Karel Dicke, un médecin néerlandais, a joué un rôle clé dans la compréhension moderne de la maladie coeliaque. Il a étudié l’évolution de l’état de santé d’enfants décrits comme souffrant de syndromes de malabsorption sévères pendant la seconde guerre mondiale.  Durant les périodes de pénurie de pain, l’état de ces enfants s’amélioraient nettement alors que leurs symptômes réapparaissaient lorsque les produits céréaliers redevenaient accessibles.  Ces résultats renforcés ensuite après la guerre par des essais de réintroduction contrôlée du blé ont permis d’établir le lien entre la consommation de gluten et la maladie coeliaque.  

La maladie cœliaque ne se manifeste pas de la même façon chez tous les patients. Elle peut être symptomatique ou non, de même que les enfants et les adultes ont des réactions différentes. Les symptômes de la maladie cœliaque ne sont pas spécifiques à cette maladie. 

Un parcours diagnostique cadré et rigoureux

En cas de doute, il est impératif de consulter un médecin avant d’entreprendre un régime sans gluten car cela peut complètement fausser le diagnostic.

En pratique, le parcours diagnostique débute le plus souvent chez le médecin généraliste, qui oriente les premières investigations. Le diagnostic de la maladie cœliaque repose classiquement sur une démarche en plusieurs étapes. Une prise de sang permet d’abord de rechercher certains anticorps spécifiques. Lorsque ces résultats sont évocateurs, une gastro-endoscopie avec biopsies de l’intestin grêle peut être proposée afin d’analyser l’état de la muqueuse intestinale.

Lorsque les données sérologiques et histologiques convergent, le diagnostic de maladie cœliaque peut être posé. Dans d’autres situations, l’interprétation est plus complexe et nécessite une analyse au cas par cas par les médecins, en tenant compte de l’ensemble du contexte clinique et biologique.

À ce jour, lorsqu’un diagnostic de maladie cœliaque est confirmé, le traitement repose sur l’exclusion stricte et durable du gluten. Ce régime permet, chez la majorité des patients, une amélioration progressive des symptômes et une réparation de la muqueuse intestinale au fil du temps. La maladie cœliaque reste toutefois une affection chronique : le régime ne guérit pas la maladie, mais en constitue le seul moyen de la contrôler durablement et d’éviter les complications.

Les mécanisme moléculaire de la maladie cœliaque : une maladie auto-immune.

L’intégralité des mécanismes moléculaires qui entrent en jeu dans la maladie coeliaque sont développés sur le blog dans un article dédié.

Pour résumer, chez une personne atteinte de maladie cœliaque, l’ingestion de gluten déclenche une cascade de réactions biologiques qui modifient la perméabilité de l’intestin grêle. Certains peptides issus du gluten peuvent alors interagir avec la muqueuse intestinale et activer une réponse immunitaire inappropriée.

Cette réponse implique principalement le système immunitaire adaptatif, avec l’activation de lymphocytes T et B. Elle peut conduire à une altération progressive de la muqueuse intestinale, à la fois par l’action directe de lymphocytes T cytotoxiques et par des mécanismes indirects associés à la production d’anticorps spécifiques, notamment des IgA dirigées contre la transglutaminase, l’endomysium ou des peptides dérivés de la gliadine.

La présence de cette réponse immunitaire dirigée contre des constituants du soi explique pourquoi la maladie cœliaque est classée parmi les maladies auto-immunes.

À l’inverse, dans le cadre de la sensibilité au gluten non cœliaque, on ne retrouve pas de production d’anticorps spécifiques ni de lésions caractéristiques de la muqueuse intestinale. Il ne s’agit donc pas d’une maladie auto-immune. Les mécanismes en jeu restent encore débattus, en cours de recherche, et certaines hypothèses récentes suggèrent que les symptômes pourraient être liés, chez certaines personnes, à d’autres composés présents dans les céréales contenant du gluten, comme les FODMAPs, plutôt qu’au gluten lui-même.

Les caractéristiques de  » l’allergie au gluten  » : 

Une allergie au blé et non au gluten

« L’allergie au gluten » est un abus de langage pour parler de l’allergie au blé.  C’est une allergie fréquente chez les enfants et qui s’atténue avec l’âge dans certains cas. Elle est à distinguer de la maladie cœliaque et de la sensibilité au gluten non cœliaque par ses mécanismes immunitaires qui sont différents.

Il existe également une forme particulière d’allergie au blé que l’on retrouve à l’adolescence : l’allergie au blé induite par l’effort. La consommation de blé suivie d’une activité physique peut déclencher une réaction allergique, parfois sévère. 

La prise en charge de l’allergie au blé se fait par un régime sans blé.  Cette éviction peut aussi sur recommandation du médecin être élargie aux céréales contenant du gluten à cause des risques de contaminations croisées et des similitudes protéiques entre la gliadine du blé et les protéines d’autres céréales. 

Des symptômes qui apparaissent rapidement après l’ingestion de blé

Les symptômes se font le plus souvent ressentir immédiatement après l’ingestion de blé contrairement à la maladie coeliaque où ils sont parfois plus tardifs. Ils peuvent inclure des manifestations cutanées comme l’urticaire, des atteintes respiratoires (rhino-conjonctivite, asthme, toux), ou des symptômes digestifs. Dans certains cas, l’ingestion de blé peut entraîner une réaction anaphylactique, comme un œdème de Quincke.

Ces éléments illustrent bien la différence entre allergies alimentaires et la maladie coeliaque.

• Dans le cas des allergies, un risque vital peut exister à court terme.
• Dans la maladie cœliaque, le risque n’est généralement pas immédiat, mais il peut être grave. Lorsqu’une exposition au gluten se poursuit sur le long terme en l’absence de diagnostic ou de prise en charge adaptée, l’inflammation chronique de l’intestin peut entraîner des complications sérieuses. Parmi celles-ci figurent des complications cancéreuses, notamment certains lymphomes et cancers de l’intestin grêle, dont l’existence est bien documentée dans la littérature médicale.
• Dans la sensibilité au gluten non coeliaque, les données disponibles à ce jour n’ont pas mis en évidence de risque vital identifié, ni à court ni à long terme. Pour autant, les symptômes rapportés sont réels et parfois très contraignants au quotidien. Ils méritent donc d’être pris au sérieux et évalués avec attention, même s’ils ne relèvent pas des mêmes mécanismes ni des mêmes enjeux médicaux que la maladie cœliaque ou une allergie alimentaire.

Un parcours de diagnostic tout aussi cadré que pour la maladie coeliaque

En cas de suspicion d’allergie alimentaire, le parcours débute le plus souvent par une consultation auprès du médecin généraliste, qui oriente ensuite, selon les situations, vers un gastro-entérologue afin d’éliminer une maladie cœliaque, et vers un allergologue-immunologue pour explorer une éventuelle allergie. Lorsque des manifestations cutanées sont présentes, comme l’urticaire, la dermatite atopique ou l’eczéma, un avis dermatologique peut également être utile.

Le diagnostic de l’allergie au blé repose sur des explorations allergologiques adaptées au contexte clinique. Parmi elles, les prick-tests permettent de mettre en évidence une sensibilisation IgE-médiée à certaines protéines du blé. Ces examens peuvent être répétés au cours du suivi afin d’évaluer l’évolution de l’allergie au fil du temps. Dans le cas particulier de l’anaphylaxie au blé induite par l’effort, on retrouve fréquemment des IgE spécifiques dirigées contre l’ω-5-gliadine.

Lorsque des manifestations cutanées chroniques sont importantes chez le patient, notamment dans certaines formes de dermatite atopique, des tests complémentaires comme les patch-tests peuvent être proposés. Leur interprétation se fait alors dans une démarche globale, associée à l’analyse de l’évolution des symptômes dans le cadre d’une éventuelle éviction alimentaire, toujours évaluée par les médecins.

Les mécanismes moléculaires de l’allergie au blé.

Contrairement à la maladie cœliaque, qui fait intervenir principalement des anticorps de type IgA, l’allergie au blé repose sur des mécanismes faisant intervenir des anticorps IgE. C’est l’une des différences fondamentales entre la maladie cœliaque (réponse immunitaire adaptative auto-immune) et les allergies alimentaires qui sont des réactions d’hypersensibilité immédiate médiées par les IgE.

Dans le cas de l’allergie au blé, certaines protéines du blé sont reconnues comme des antigènes par le système immunitaire, qui déclenche alors une réponse inadaptée. Cette allergie ne se met pas en place brutalement : elle s’installe progressivement au cours du temps et passe par plusieurs étapes.

• Une phase de sensibilisation

Lors d’un premier contact, des protéines du blé (pas uniquement la gliadine) franchissent les barrières de l’organisme. Le système immunitaire y est alors exposé pour la première fois. Des cellules sentinelles de l’immunité, les cellules dendritiques, capturent des fragments de ces protéines et migrent vers les ganglions lymphatiques.

Dans ces ganglions, elles interagissent avec des lymphocytes T, qui orientent la réponse immunitaire. Cette activation conduit ensuite à la stimulation de lymphocytes B, capables de produire des anticorps IgE spécifiques de ces protéines du blé.

À l’issue de cette phase, l’organisme est sensibilisé. Les IgE produites se fixent à la surface de certaines cellules immunitaires, en particulier les mastocytes présents dans les tissus et les basophiles circulant dans le sang. Cette phase de sensibilisation peut durer plusieurs semaines, voire plusieurs années, sans provoquer de symptômes visibles.

• Une phase effectrice

Lors d’une exposition ultérieure aux protéines du blé, celles-ci sont rapidement reconnues par les IgE fixées à la surface des mastocytes et des basophiles. Cette reconnaissance déclenche l’activation de ces cellules et la libération de nombreuses molécules pro-inflammatoires, comme l’histamine, des cytokines ou des chimiokines.

L’histamine diffuse alors dans les tissus et agit sur des récepteurs spécifiques, entraînant une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité des capillaires sanguins. Cela explique l’apparition de symptômes tels que l’urticaire, les œdèmes, les troubles respiratoires, voire, dans les formes les plus graves, un choc anaphylactique. L’histamine joue également un rôle majeur dans les crises d’asthme allergique.

À chaque nouvelle ingestion de l’allergène, cette phase effectrice peut se reproduire. Sur le long terme, des expositions répétées peuvent entretenir un état inflammatoire, ce qui explique l’importance d’une éviction alimentaire lorsqu’elle est indiquée médicalement.

Les recherches actuelles portent à la fois sur de nouvelles approches thérapeutiques et sur des stratégies de désensibilisation du système immunitaire. L’objectif serait de limiter, voire d’empêcher, la phase effectrice. Chez de nombreuses personnes allergiques au blé, une évolution spontanée vers une meilleure tolérance peut également être observée avec l’âge, ce qui distingue clairement l’allergie au blé de la maladie cœliaque, pour laquelle l’éviction du gluten reste nécessaire à vie.

Ces éléments permettent de mieux comprendre pourquoi les termes « allergie au gluten », « allergie au blé » et « maladie cœliaque » ne recouvrent pas les mêmes réalités biologiques, même s’ils sont encore très souvent confondus dans le langage courant.

Obtenir de l’aide pour comprendre la maladie :

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Ils ont été conçus pour répondre aux questions que l’on se pose lorsque l’on est concerné(e) par la maladie ou engagé(e) dans un parcours de diagnostic. Leur objectif n’est pas d’encourager un changement alimentaire en dehors d’un cadre médical, mais au contraire d’aider à y voir plus clair et à s’orienter vers les professionnels de santé à même de vous accompagner.

Vous pouvez me poser vos questions à tout moment.
Ces mini-cours sont entièrement gratuits, car je mesure l’importance de pouvoir être guidé(e) et accompagné(e) dans cette période souvent déstabilisante. Je l’ai moi-même vécue, et j’aurais aimé pouvoir bénéficier de ce type de repères.

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